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Les bonnes pratiques en implantologie. Données acquises et données actuelles.

Jeudi 21 Mars 2019

Dr Cédric JOUVENEAUX

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Les recommandations médicales sont des documents écrits pour aider le praticien à prendre en charge les patients de façon appropriée à la situation clinique. Elles sont mises en place grâce à une méthodologie rigoureuse, explicite, reproductible et sans à priori. Elles évoluent au fil des années, selon les données de la science.

On peut noter différents moyens thérapeutiques pratiqués auparavant, définis maintenant comme obsolètes tels que les produits arsénieux ; les implants aiguille ou lame ; les prothèses à chassis métallique unilatérales. D’autres sont définis comme marginaux ou d’avant-garde tel que le fait de laisser la paroi vestibulaire de la racine de l’incisive pour garder la corticale vestibulaire et mettre un implant en arrière de cette racine.

Il y a deux types de droit en France. Le droit dur, régit par le code civil ou code pénal, avec des obligations et le droit souple qui vise à modifier ou orienter le comportement des destinataires. Le juriste s’y appuie mais il n’y a pas d’obligation. Les recommandations de bonne pratique appartiennent au droit souple. On peut parfois s’éloigner des recommandations, mais il faut pouvoir le justifier.

Il y a différents grades dans les recommandations :

  • Grade A : preuve établie
  • Grade B : présomption scientifique
  • Grade C : faible niveau de preuve scientifique
  • Accord professionnel – avis d’experts : pas de niveau de preuve car absence d’études avec une enquête et un consensus
    Afin de pouvoir exercer, le chirurgien-dentiste doit avoir obtenu son diplôme, être inscrit au tableau de l’ordre des chirurgiens-dentistes et souscrire à des assurances.
    Lors de la prise en charge d’un patient, il y a une interconnexion entre la balance bénéfice/risque, l’expérience du praticien et son savoir-faire, la thérapeutique, les informations données au patient et l’acceptation du patient.

    En cas de litige entre le chirurgien-dentiste et le patient, un expert va regarder si les actes pratiqués sont conformes aux données acquises de la science ou si il y a un éventuel manquement aux règles de l’art. Pour que le professionnel soit responsable des conséquences dommageables du patient, il faut qu’une faute soit prouvée par la partie adverse et qu’il y ait un lien de causalité avec le préjudice allégué par la victime. Le juge détermine alors la faute (ou non) en fonction du rapport d’expertise.

    Rem 1 : l’expert détermine un « manquement » mais jamais une « faute » dans son rapport.
    Rem 2 : Si l’on se trouve confronté à une plainte d’un patient, il vaut mieux demander un expert dentiste qu’un expert en médecine car il aura plus de mal à nous défendre.
    Rem 3 : On peut se retourner contre un patient qui fait une plainte abusive.

    De plus, si il n y a pas d’aggravation de l’état antérieur, l’indemnisation sera un remboursement. Par contre si il y a aggravation de l’état antérieur, l’indemnisation sera la prise en charge des soins nécessaires pour replacer la victime à son état initial.

Exemples d’actes que l’on devrait mettre en place pour se protéger :

  • Faire remplir un questionnaire médical complet aux nouveaux patients (+/- signé)
  • Demander systématiquement la dose et le champ d’irradiation en cas de radiothérapie
  • Pour un patient traité pour un cancer, contacter l’oncologue pour connaitre la conduite à tenir
  • Si lors d’une dévitalisation on a une forte douleur à l’irrigation, ne pas obturer mais rincer au sérum physiologique, prescrire antibiotique et cortisone puis contrôler avant d’obturer lors d’une prochaine séance
  • Le localisateur d’apex ne suffit pas à justifier la longueur d’une dent, il faut une radio lime ou cône en place
  • Déposer l’amalgame ou faire les endo sous digue quand c’est possible
  • Bien tenir à jour le dossier médical du patient car s’il est mal tenu cela implique un manquement au devoir d’information du patient
  • Le dossier médical du patient peut lui être donné si il le demande
  • Le schéma dentaire doit être actualisé régulièrement
  • Toujours garder un double des correspondances
  • Faire signer toute récupération d’un examen par le patient
  • Faire un compte rendu après une radio pano
  • Orthèse de protection post implantaire doit être en résine rigide
  • Or l’urgence, un délai de 15 jours est à respecter suite à un devis avant de commencer les actes
  • Les implants posés doivent être scientifiquement validés : les études cliniques peuvent être demandées au fournisseur par l’expert
  • La traçabilité est obligatoire
  • Le compte rendu opératoire est obligatoire et doit être noté dans le dossier médical après toute intervention
  • La clef de validation implantaire en plâtre est recommandée dans la plupart des cas
  • Dans les cas complexes d’implantologie, il est judicieux de stocker les modèles ou de faire des photos avant de les donner aux patients
  • Avant de faire une prothèse sur implant il faut attendre le feu vert du chirurgien ayant posé les implants, et il faut être capable de juger que les implants sont bien posés et adaptés car si ce n’est pas le cas et qu’il y a un problème, la faute sera partagée entre le chirurgien-dentiste ayant posé les implants et celui ayant posé les prothèses sur implants
  • Il peut être judicieux de donner 2g d’amoxicilline prophylactique avant la pose d’un implant dentaire pour réduire le risque d’échec mais nous ignorons si les antibiotiques postopératoires ont des effets bénéfiques ou quel antibiotique est le plus efficace
  • Le guide chirurgical est fortement recommandé pour la prévision prothétique
  • A partir de 4 implants il faut privilégier l’empreinte pick-up
  • Au-delà de 3 implants il est nécessaire de solidariser les transferts dans la résine
  • Pour débuter un traitement implantaire il faut enregistrer l’état initial et noter la demande du patient.

    Ou trouve-t-on les recommandations ?

    Il faut chercher du côté de la HAS, les communiqués de presse, lors de formations continues (elle est obligatoire pour le chirurgien-dentiste), lors d’échanges avec des représentants de médicaments… La société française de chirurgie orale possède beaucoup de recommandations utiles.

    Quelques recommandations implantaires :

  • Particules de titane

o Mêmesilesdonnéessontpeunombreuses,iln’estpaspossibled’excluredéfinitivementune hypersensibilité au titane

o Il‘estpasrecommandéd’effectuersystématiquementdestestsallergiques,carcesderniers risquent de donner des résultats faux positifs

o Desparticulesdetitanepeuventêtreprésentesdanslestissuspéri-implantairesàlasuited’une « usure-corrosion », mais leur impact (le cas échéant) n’est pas clair

o Iln’existepasdedonnéesindiquantquelesparticulesdetitanejouentunrôledecauseàeffet dans la péri-implantite

o Letitaneestlematériaudechoixdanslaplupartdesindicationscliniques

o Onn’observeaucunedifférenceapparenteentrelesmatériauxdespiliersentitaneetlesautres que ce soit en termes de survie de l’implant, de perte osseuse marginale ou de l’incidence de complications

o Lespiliersenzirconesonttendanceàêtreassociésàdestauxd’accumulationdeplaqueetde saignement au sondage moins élevés

o Certainesétudesonttrouvéquelespiliersencéramiqueétaientsupérieursàceuxentitaneen termes d’aspect esthétiques des tissus

  • Couronne unique tout céramique

o Lafiabilitédescouronnestoutcéramiquesurimplantunitaireestattenduequellequesoit l’indication

o Lescouronneshybridesàbasederésinenesontpasrecommandéesenraisondestauxde fracture élevées lors des suivis à 5 ans

o Enraisondumanquededonnéeslongitudinalesaucunedéclarationnepeutêtreactuellement faite concernant les couronnes en zircone monolithiques

  • Prothèses complètes et partielles tout céramique

o Danslesprothèsespartiellesetfixescomplètes,lesfacettessurzirconesontassociéesàdetels taux d’écaillement qu’il n’est pas possible de les recommander

o Iln’existepeudedonnéesdisponiblessurlesreconstructionspartiellesenzirconemonolithique – Piliers et connexions

o Pourlescouronnesàimplantunique,touslesmatériauxdepilier,lesconnexionsetlestypesde rétention ont obtenu des résultats cliniques similaires

o Pourlesprothèsespartiellesfixes,lespiliersenzirconenesontpasencorerecommandésdufait de l’absence de données à l’appui

  • Rapport couronne/implant

o Deslongueursdecouronnepouvantatteindreledoubledelatailledel’implantn’ontpasété associées à des complications d’ordre biologique ou technique dans les reconstructions uniques ou solidarisées

o Lesimplantscourtsavecdelonguescouronnespourraientreprésenterunealternativeplus simple aux procédures d’augmentation complexes

  • Implants inclinés

o Lesrésultatscommuniquéspourlesimplantsinclinésetesimplantsdroitssontcomparablesen termes de taux de survie à moyen terme et de perte osseuse marginale

o Ilestnécessairederallierdesétudesprospectivescomparantlesimplantsinclinésetlesimplants droits

  • Extensions et prothèse complète

o Lesreconstructionscomplètesavecextensionspouvantatteindre20mmdelong(deuxunités) affichent une bonne performance à long terme sur les deux mâchoires édentées

o Lesreconstructionscomplètesreposantsurimplantprésententuntauxélevéd’écaillement,mais on ne sait pas encore si les extensions présentent un niveau de risque supplémentaire pour les complications techniques

  • Extensions et prothèse partielle

o Danslesreconstructionspartielles,onpeutconsidérerquelesextensions(mésialesoudistales jusqu’à 2 pièces ou 10mm) représentent une option valable pour simplifier le traitement, mais elles semblent présenter plus de complications techniques

o Nousdisposonsdetrèspeudedonnéessurlesextensionssurimplantsuniques,raisonpour laquelle il n’est pas possible de les recommander pour une utilisation systématique

  • Evolution dent/implant

o Alongterme,lesrestaurationsimplantairessontsusceptiblesdeprésenterdeschangementsde position par rapport aux dents naturelles (infra-position et absence de points de contact), même chez les patients adultes

Les contre-indications à l’implantologie sont les risques :

  • infectieuxo contre-indicationabsolue
    – insuffisante rénale chronique
    –  patients greffés sous traitement immunosuppresseur§ SIDA déclaré (vs séropositif traité)
    – Diabète non équilibré

    o Contre-indicationrelative§ Radiothérapie

    – Diabète équilibré

  • hémorragiqueso contre-indication absolue
    – hémophilie

    o contre-indication relative
    – hémophilie : centre hospitalier et suivi hématologique§ traitement AVK et NACO

  • métaboliques
    o contre-indication absolue     – hyperparathyroïdie
    – ostéogenèse imparfaiteo contre-indicationrelative

o contre-indication relative
– ostéomalacie

  • médicamenteuxo contre-indicationabsolue§ chimiothérapie
    –  +/- dénosumab

    o contre-indicationrelative
    – corticoïdes à forte dose
    – biothérapies
    – biphosphonates (attention si les corticoïdes sont associés)

  • toxiques
    o contre-indicationrelative       – tabac (un protocole testé existe : arrêt 1 semaine avant et reprise 8 semaine après)§ alcool
    – drogues
  • physiologiques

    En cas de doute, il faut toujours contacter le médecin traitant.

CR Rédigé par Laura Mayer