Les bonnes pratiques en implantologie. Données acquises et données actuelles.

Les recommandations médicales sont des documents écrits pour aider le praticien à prendre en charge les patients de façon appropriée à la situation clinique. Elles sont mises en place grâce à une méthodologie rigoureuse, explicite, reproductible et sans à priori. Elles évoluent au fil des années, selon les données de la science.

On peut noter différents moyens thérapeutiques pratiqués auparavant, définis maintenant comme obsolètes tels que les produits arsénieux ; les implants aiguille ou lame ; les prothèses à châssis métallique unilatérales. D’autres sont définis comme marginaux ou d’avant-garde tel que le fait de laisser la paroi vestibulaire de la racine de l’incisive pour garder la corticale vestibulaire et mettre un implant en arrière de cette racine.

Il y a deux types de droit en France. Le droit dur, régit par le code civil ou code pénal, avec des obligations et le droit souple qui vise à modifier ou orienter le comportement des destinataires. Le juriste s’y appuie mais il n’y a pas d’obligation. Les recommandations de bonne pratique appartiennent au droit souple. On peut parfois s’éloigner des recommandations, mais il faut pouvoir le justifier.

Il y a différents grades dans les recommandations :

      • Grade A : preuve établie
      • Grade B : présomption scientifique
      • Grade C : faible niveau de preuve scientifique
      • Accord professionnel – avis d’experts : pas de niveau de preuve car absence d’études avec une enquête et un consensus

Afin de pouvoir exercer, le chirurgien-dentiste doit avoir obtenu son diplôme, être inscrit au tableau de l’ordre des chirurgiens-dentistes et souscrire à des assurances.
Lors de la prise en charge d’un patient, il y a une interconnexion entre la balance bénéfice/risque, l’expérience du praticien et son savoir-faire, la thérapeutique, les informations données au patient et l’acceptation du patient.

En cas de litige entre le chirurgien-dentiste et le patient, un expert va regarder si les actes pratiqués sont conformes aux données acquises de la science ou s’il y a un éventuel manquement aux règles de l’art. Pour que le professionnel soit responsable des conséquences dommageables du patient, il faut qu’une faute soit prouvée par la partie adverse et qu’il y ait un lien de causalité avec le préjudice allégué par la victime. Le juge détermine alors la faute (ou non) en fonction du rapport d’expertise.

      • Rem 1 : l’expert détermine un « manquement » mais jamais une « faute » dans son rapport.
      • Rem 2 : Si l’on se trouve confronté à une plainte d’un patient, il vaut mieux demander un expert dentiste qu’un expert en médecine car il aura plus de mal à nous défendre.
      • Rem 3 : On peut se retourner contre un patient qui fait une plainte abusive.

De plus, s’il n’y a pas d’aggravation de l’état antérieur, l’indemnisation sera un remboursement. Par contre s’il y a aggravation de l’état antérieur, l’indemnisation sera la prise en charge des soins nécessaires pour replacer la victime à son état initial.

Exemples d’actes que l’on devrait mettre en place pour se protéger :

      • Faire remplir un questionnaire médical complet aux nouveaux patients (+/- signé)
      • Demander systématiquement la dose et le champ d’irradiation en cas de radiothérapie
      • Pour un patient traité pour un cancer, contacter l’oncologue pour connaitre la conduite à tenir
      • Si lors d’une dévitalisation on a une forte douleur à l’irrigation, ne pas obturer mais rincer au sérum physiologique, prescrire antibiotique et cortisone puis contrôler avant d’obturer lors d’une prochaine séance
      • Le localisateur d’apex ne suffit pas à justifier la longueur d’une dent, il faut une radio lime ou cône en place
      • Déposer l’amalgame ou faire les endo sous digue quand c’est possible
      • Bien tenir à jour le dossier médical du patient car s’il est mal tenu cela implique un manquement au devoir d’information du patient
      • Le dossier médical du patient peut lui être donné s’il le demande
      • Le schéma dentaire doit être actualisé régulièrement
      • Toujours garder un double des correspondances
      • Faire signer toute récupération d’un examen par le patient
      • Faire un compte rendu après une radio pano
      • Orthèse de protection post implantaire doit être en résine rigide
      • Or l’urgence, un délai de 15 jours est à respecter suite à un devis avant de commencer les actes
      • Les implants posés doivent être scientifiquement validés : les études cliniques peuvent être demandées au fournisseur par l’expert
      • La traçabilité est obligatoire
      • Le compte rendu opératoire est obligatoire et doit être noté dans le dossier médical après toute intervention
      • La clef de validation implantaire en plâtre est recommandée dans la plupart des cas
      • Dans les cas complexes d’implantologie, il est judicieux de stocker les modèles ou de faire des photos avant de les donner aux patients
      • Avant de faire une prothèse sur implant il faut attendre le feu vert du chirurgien ayant posé les implants, et il faut être capable de juger que les implants sont bien posés et adaptés car si ce n’est pas le cas et qu’il y a un problème, la faute sera partagée entre le chirurgien-dentiste ayant posé les implants et celui ayant posé les prothèses sur implants
      • Il peut être judicieux de donner 2g d’amoxicilline prophylactique avant la pose d’un implant dentaire pour réduire le risque d’échec mais nous ignorons si les antibiotiques postopératoires ont des effets bénéfiques ou quel antibiotique est le plus efficace
      • Le guide chirurgical est fortement recommandé pour la prévision prothétique
      • A partir de 4 implants il faut privilégier l’empreinte pick-up
      • Au-delà de 3 implants il est nécessaire de solidariser les transferts dans la résine
      • Pour débuter un traitement implantaire il faut enregistrer l’état initial et noter la demande du patient.

Où trouve-t-on les recommandations ?

Il faut chercher du côté de la HAS, les communiqués de presse, lors de formations continues (elle est obligatoire pour le chirurgien-dentiste), lors d’échanges avec des représentants de médicaments… La société française de chirurgie orale possède beaucoup de recommandations utiles.

Quelques recommandations implantaires :

  • Même si les données sont peu nombreuses, il n’est pas possible d’exclure définitivement une hypersensibilité au titane
  • Il n’est pas recommandé d’effectuer systématiquement des tests allergiques, car ces derniers risquent de donner des résultats faux positifs
  • Des particules de titane peuvent être présentes dans les tissus péri-implantaires à la suite d’une « usure-corrosion », mais leur impact (le cas échéant) n’est pas clair
  • Il n’existe pas de données indiquant que les particules de titane jouent un rôle de cause à effet dans la péri-implantite
  • Le titane est le matériau de choix dans la plupart des indications cliniques
  • On n’observe aucune différence apparente entre les matériaux des piliers en titane et les autres que ce soit en termes de survie de l’implant, de perte osseuse marginale ou de l’incidence de complications
  • Les piliers en zircone ont tendance à être associés à des taux d’accumulation de plaque et de saignement au sondage moins élevés
  • Certaines études ont trouvé que les piliers en céramique étaient supérieurs à ceux en titane en termes d’aspect esthétiques des tissus
  • La fiabilité des couronnes tout céramique sur implant unitaire est attendue quelle que soit l’indication
  • Les couronnes hybrides à base de résine ne sont pas recommandées en raison des taux de fracture élevées lors des suivis à 5 ans
  • En raison du manque de données longitudinales aucune déclaration ne peut être actuellement faite concernant les couronnes en zircone monolithiques
  • Dans les prothèses partielles et fixes complètes, les facettes sur zircone sont associées à de tels taux d’écaillement qu’il n’est pas possible de les recommander
  • Il n’existe peu de données disponibles sur les reconstructions partielles en zircone monolithique – Piliers et connexions
  • Pour les couronnes à implant unique, tous les matériaux de pilier, les connexions et les types de rétention ont obtenu des résultats cliniques similaires
  • Pour les prothèses partielles fixes, les piliers en zircone ne sont pas encore recommandés du fait de l’absence de données à l’appui
  • Des longueurs de couronne pouvant atteindre le double de la taille de l’implant n’ont pas été associées à des complications d’ordre biologique ou technique dans les reconstructions uniques ou solidarisées
  • Les implants courts avec de longues couronnes pourraient représenter une alternative plus simple aux procédures d’augmentation complexes
  • Les résultats communiqués pour les implants inclinés et les implants droits sont comparables en termes de taux de survie à moyen terme et de perte osseuse marginale
  • Il est nécessaire de rallier des études prospectives comparant les implants inclinés et les implants droits
  • Les reconstructions complètes avec extensions pouvant atteindre 20mm de long (deux unités) affichent une bonne performance à long terme sur les deux mâchoires édentées
  • Les reconstructions complètes reposant sur implant présentent un taux élevé d’écaillement, mais on ne sait pas encore si les extensions présentent un niveau de risque supplémentaire pour les complications techniques
  • Dans les reconstructions partielles, on peut considérer que les extensions (mésiales ou distales jusqu’à 2 pièces ou 10mm) représentent une option valable pour simplifier le traitement, mais elles semblent présenter plus de complications techniques
  • Nous disposons de très peu de données sur les extensions sur implants uniques, raison pour laquelle il n’est pas possible de les recommander pour une utilisation systématique
  • A long terme, les restaurations implantaires sont susceptibles de présenter des changements de position par rapport aux dents naturelles (infra-position et absence de points de contact), même chez les patients adultes

Les contre-indications à l’implantologie sont les risques :

  • Contre-indication absolue
    • Insuffisante rénale chronique
    • Patients greffés sous traitement immunosuppresseur
    • SIDA déclaré (vs séropositif traité)
    • Diabète non équilibré
  • Contre-indication relative
    • Radiothérapie
    • Diabète équilibré
  • Contre-indication absolue
    •  Hémophilie
  • Contre-indication relative
    • Hémophilie : centre hospitalier et suivi hématologique
    • Traitement AVK et NACO
  • Contre-indication absolue
    • Hyperparathyroïdie
    • Ostéogenèse imparfaite
  • Contre-indication relative
    • Ostéomalacie
  • Contre-indication absolue
    • Chimiothérapie
    •  +/- dénosumab
  • Contre-indication relative
    • Corticoïdes à forte dose
    • Biothérapies
    • Biphosphates (attention si les corticoïdes sont associés)
  • Contre-indication relative
    • Tabac (un protocole testé existe : arrêt 1 semaine avant et reprise 8 semaines après)
    • Alcool
    • Drogues

En cas de doute, il faut toujours contacter le médecin traitant.

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